Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi
Para muitos casais que passam por tratamentos contra infertilidade, a fertilização in vitro representa a última esperança de conseguir um filho. Muitos já passaram por outras tentativas, sem sucesso, de tratamentos de menor complexidade, como o Coito Programado e a Inseminação Artificial, e, por isso, é muito frustrante para eles, que depositaram todas as suas expectativas neste tratamento, ver que todos os esforços foram em vão. Tempo perdido, disciplina nos horários, injeções, ultrassom, dinheiro gasto, expectativa, ansiedade – a vida parou naquele período – e não deu certo! Uma pergunta comum após o teste negativo é: por que o embrião ou os embriões transferidos para o útero não implantaram? A resposta geralmente não é simples, mas algumas hipóteses devem ser avaliadas, pois podem ajudar a esclarecer problemas menos frequentes que ainda não foram pesquisados, mas ao serem diagnosticados podem ter aumentadas as chances de serem tratados no futuro.
As causas do insucesso podem ser problemas com os embriões, com o útero-endométrio, de endometriose e problemas imunológicos.
Embriões
Um problema comum são as eventuais alterações cromossômicas do embrião, que impedem a implantação, principalmente em mulheres com mais de 40 anos, mesmo quando eles têm um aspecto próximo à perfeição no dia da transferência. Isso não significa que esse será um problema repetitivo em todos os tratamentos, mas a possibilidade deve ser considerada para se compreender que pode ter havido uma seleção natural do organismo materno, que impediu a implantação do embrião não saudável. Quando houver essa suspeita, o casal poderá realizar o exame do cariótipo, que identifica anormalidades cromossômicas que estão "dormentes" em cada um deles, isto é, são características recessivas que não aparecem em um indivíduo, mas que ao serem transmitidas ao embrião poderão tornar-se evidentes e causar doenças que impossibilitam o desenvolvimento do bebê. As alterações mais frequentes são as inversões e translocações cromossômicas balanceadas. O cariótipo é um exame de sangue simples e, nesses casos, deve ser feito tanto pela mulher como pelo homem. É importante esclarecer que homens que têm uma baixa contagem de espermatozoides possuem chances maiores de apresentar anormalidades cromossômicas.
Uma outra alternativa, nesses casos e em outros, com mulheres com mais idade, que têm maior chance de ter bebês com malformação cromossômica, é a biópsia embrionária para a realização do exame PGD (Pré-implantation Genetic Diagnosis), traduzindo para o português DPI (Diagnóstico Pré-Implantacional) realizado para diagnosticar anomalias cromossômicas do embrião. Existem dois tipos de PGD:
1- PGD pela técnica de FISH (Fluorescence In Situ Hybrydization), que consiste na retirada de uma célula no terceiro dia de desenvolvimento, quando o embrião, ainda no laboratório, tem ao redor de oito células. Em seguida, esta célula é encaminhada para análise, e o resultado fica disponível antes de os óvulos serem transferidos para o útero. Este exame permite a análise de no máximo 11 cromossomos, que são representados pelos números 13, 14, 15, 16, 17, 18, 20, 21, 22 e pelos sexuais X e Y. Somente os embriões saudáveis são transferidos.
2- PGD por Hibridação Genômica Comparativa pela técnica de microarray e definida pela sigla a-CGH (microarray- Comparative Genomic), que estuda os 24 cromossomos (22 pares de cromossomos autossomos denominados com números de 1 a 22 e mais dois sexuais X e Y). Nesta técnica, mais moderna que a anterior, o embrião deve alcançar o estágio de blastocisto (quinto dia de desenvolvimento). São retiradas de 6 a 10 células e por isso o diagnóstico é mais preciso e seguro quando comparado ao anterior, sendo possível identificar um maior número de anomalias, uma vez que são analisados 24 cromossomos. O a-CGH, também chamado de PGD-24, pode ainda aumentar a chance de sucesso dos tratamentos, pois evita a causa mais frequente de perdas gestacionais que são as aneuploidias embrionárias, além de reduzir o risco de gestação múltipla, pois um número menor de embriões poderá ser transferido. Outra vantagem é que, ao aguardar o desenvolvimento dos embriões até o estágio de blastocisto, pela seleção natural, haverá um menor número de embriões a serem examinados em comparação ao exame PGD-FISH, realizado no terceiro dia, o que pode reduzir o custo. Entretanto, existe o risco de, ao aguardar até o estágio de blastocisto, não ter embriões para serem transferidos. Isso é frustrante, mas é importante que saibam que tal fato, provavelmente, é apenas uma antecipação de um resultado negativo de gravidez.
Existem outros exames que avaliam a qualidade dos embriões, como análise do meio de cultura em que eles se desenvolvem no laboratório, aparelhos que avaliam o consumo de oxigênio de cada um e a velocidade de divisão celular (Embrioscópio), além de outros que analisam quais embriões têm maior chance de implantação. Entretanto, ainda é necessário que sejam feitos mais estudos para conclusões definitivas a esse respeito.
Outro problema é a espessura aumentada da zona pelúcida, a membrana que envolve o embrião, a qual, nessas condições, atrapalha a implantação. Para diagnosticar essa alteração utiliza-se o "Assisted Hatching", um procedimento realizado pelo laser, que faz pequenas aberturas nessa camada, ajudando na implantação. Essa técnica pode ser também utilizada em embriões fragmentados, retirando os fragmentos e melhorando seu potencial de implantação.
O fator masculino pode ser também responsável pela má qualidade embrionária. Além da repetição do espermograma, outros exames poderão ser realizados ou refeitos. Recentemente, tem sido indicado o exame de Fragmentação do DNA dos Espermatozoides (SCSA – Sperm Chromatin Structure Assay), que quando está alterado reduz a capacidade reprodutiva dos homens. Ainda não há evidências comprovadas da influência dessas alterações nas taxas de gravidez, mas existem indícios de que essa relação pode existir. Calcula-se que quando o Índice de Fragmentação for igual ou superior a 30, as taxas de sucesso estarão comprometidas. A causa mais frequente para essa alteração é o estresse oxidativo, causado pelos maus hábitos (cigarro, álcool etc.) e pela obesidade, entre outros fatores. As vitaminas C e E, além da orientação ao paciente de condicionar de forma saudável seu estilo de vida, poderão solucionar o problema. Por isso, não custa nada antes de iniciar qualquer tratamento de infertilidade sugerir uma rotina de vida fundamentada em bons hábitos.
Quando o homem apresenta espermatozoides com alterações importantes da motilidade, morfologia, altas taxas de fragmentação do DNA e presença de vacúolos – o conjunto dessas alterações é denominado pela sigla em inglês MSOME (Motile Sperm Organellar Morphology Examination) –, além de abortos repetidos, pode ser indicado o IMSI (Intracytoplasmic Morfologically Select Sperm Injection), ou “Super ICSI”, ou “ICSI de alta magnificação” ou “ICSI magnificado”, considerado um dos mais recentes avanços nas técnicas de Fertilização Assistida. É uma nova versão do já conhecido ICSI (Injeção Intracitoplasmática do Espermatozoide).
O IMSI utiliza um novo sistema ótico chamado “contraste de fase interferencial”, que apresenta objetivos de maior poder de ampliação eletrônica das imagens, podendo observar os espermatozoides em mais detalhes, detectar seus defeitos e selecionar os melhores, pois são aumentadas em até 12 mil vezes. O ICSI convencional aumenta só 400 vezes. Existem perspectivas de que no futuro um microscópio potente poderá separar os espermatozoides saudáveis daqueles comprometidos para que só eles sejam introduzidos no óvulo, mas isso é ainda uma promessa distante da realidade atual. Os protocolos de indução de ovulação e as drogas utilizadas podem ter influência direta no número e qualidade dos óvulos e embriões, por isso mudanças nesse aspecto, podem ser bem-vindas. Não há um esquema único de remédios que seja ideal para todas as mulheres. Existem muitos medicamentos de ótima qualidade que são ideais para algumas pacientes, mas não para outras. Nem sempre é possível acertar na primeira tentativa. Portanto, após uma análise criteriosa do ciclo anterior, nova possibilidade pode ser recomendada.
Outras técnicas novas têm sido indicadas para melhorar a qualidade dos embriões, como a transferência de citoplasma. Nessa técnica, o citoplasma do óvulo de uma doadora é injetado no óvulo da mulher receptora antes da fertilização. Embora esse procedimento possa melhorar a qualidade embrionária, entra em contradição com princípios éticos por provocar a integração de vários padrões cromossômicos.
Útero-Endométrio
Normalmente a avaliação da cavidade uterina é feita antes dos programas de fertilização in vitro, mas, caso ainda não tenha sido feita, essa investigação poderá ajudar a afastar alterações como pólipos, miomas ou aderências que podem impedir a implantação dos embriões. O melhor exame para essa investigação é a videohisteroscopia (visibilização da cavidade uterina por um endoscópio), que, além de diagnosticar as alterações citadas, pode identificar processos inflamatórios (endometrite) não reconhecidos em outros exames comuns. A biópsia do endométrio pode concluir essa hipótese, e o tratamento com antibióticos resolverá o problema. Outra questão é a ausência de algumas proteínas no endométrio que facilitam a implantação dos embriões. Já foram detectadas mais de 50, mas as mais estudadas são a Claudina-4 e o LIF (Fator Inibidor da Leucemia ou Fator Essencial para a Implantação). Quando estiverem ausentes ou em proporções desequilibradas, a chance de implantação embrionária será menor, mas não impossível. Esse diagnóstico é raro e só deve ser pesquisado em situações especiais, uma vez que existem controvérsias nas interpretações dos resultados.
As pacientes que tiveram endométrio fino durante a indução da ovulação nas tentativas anteriores poderão ser beneficiadas com o uso do hormônio estradiol, aspirina e outras drogas vasodilatadoras. Outras avaliações do endométrio poderão ser feitas num futuro próximo. A hidrossalpinge, que é consequência de um processo inflamatório que dilata as trompas e provoca a formação de conteúdo líquido no seu interior, prejudica o ambiente uterino, dificulta a implantação dos embriões e aumenta a incidência de abortos.
A retirada das trompas afetadas aumenta significativamente as taxas de gravidez, pois o conteúdo que nelas havia e que provavelmente escorria para o interior do útero, impedindo a gravidez, deixa de existir. O diagnóstico de hidrossalpinge pode ser feito pelo ultrassom, por Histerossalpinografia e pela videolaparoscopia.
A dificuldade na transferência dos embriões muitas vezes causa traumas no endométrio e atrapalha a implantação do embrião, principalmente quando este ato for acompanhado de dor. A videohisteroscopia com a dilatação do colo ou simplesmente a dilatação do colo uterino isolado beneficia a próxima tentativa que, preferencialmente, deverá ser realizada com sedação. A transferência embrionária sob a visão do ultrassom traz benefícios ainda maiores, pois permite ao médico observar o trajeto do cateter em direção à cavidade uterina, bem como mostrar ao casal a localização exata da colocação dos embriões.
Sistema imunológico
Os problemas imunológicos têm sido responsabilizados por alguns casos de insucesso na fertilização in vitro e por abortos de repetição. Alguns autores acreditam que muitos casos de falha são, na verdade, abortos muito precoces que, após um período curto de implantação embrionária, não chegam a ser detectados nos testes de gravidez, não evoluem e são eliminados. Existem controvérsias a respeito desse tema, mas os resultados positivos após a terapia com vacinas têm nos encorajado a prosseguir com esse tratamento, indicado em situações especiais.
Cross Match: é um exame que não apresenta comprovação nem evidências científicas comprovadas nos resultados obtidos (Medicina Baseada em Evidências). Por isso, a sua indicação deve ser restrita a alguns casos. São poucos os países no mundo que realizam essa pesquisa com tal finalidade, entretanto, pode ser uma opção. Para que se entenda esse exame é necessária a compreensão de que todo ser humano possui a capacidade de rejeitar corpos estranhos e o embrião pode ser considerado como tal, pois traz com ele o DNA paterno, que é estranho ao organismo materno. Entretanto, em condições normais, o organismo da mãe deve produzir um "anticorpo protetor" – chamado de fração HLA-G –, que protege o embrião contra este "ataque imunológico" e impede a rejeição. Quando esse “anticorpo de proteção” não é formado, os mecanismos de agressão imunológica seguem o seu caminho natural, impedindo a gravidez ou mais tarde provocando o aborto. Essa alteração do organismo – que curiosamente aparece quando há semelhança imunológica entre o pai e a mãe e não quando são muito diferentes – é detectada pelo exame Cross Match. Para se realizar essa pesquisa retiram-se amostras de sangue do homem e da mulher e, em laboratório, realiza-se uma prova cruzada entre os dois, para identificar a presença dos anticorpos. Se não estiverem presentes, será necessário o tratamento com vacinas. Esta imunização é realizada com o sangue paterno, do qual são separadas as células brancas (linfócitos) e com elas preparadas as vacinas, depois injetadas na mãe pela via intradérmica. São realizadas duas ou três aplicações com espaço de tempo de três semanas entre elas. Após o término dessa série, o Cross Match é repetido e, confirmando a virada do resultado anterior para positivo, uma nova tentativa de fertilização poderá ser iniciada. Se não houver essa virada, uma nova série de duas aplicações será realizada.
Trombofilias: Existem outros exames que avaliam fatores imunológicos e, junto com este grupo de exames, estão as trombofilias. São doenças pouco frequentes e que provocam alterações de coagulação do sangue. Essas alterações não são detectadas em exames de sangue comuns e, quando existem, aumentam a chance de formar coágulos sanguíneos e causar tromboses mínimas capazes de impedir a implantação do embrião ou provocar abortos. Os exames para essa pesquisa são feitos por coleta de sangue em laboratórios especializados e sempre com indicação médica.
São eles:
◦Anticorpos antifosfolípides
◦Anticorpo antifosfatidil – serina (IgG, IgM e IgA)
◦Anticorpos antitireoideanos
◦Anticorpos antinucleares
◦IgA
◦Células NK (Natural Killer)
◦Anticorpo antiespermatozoide
◦Fator V de Leiden
◦Antitrombina III
◦MTHFR
◦Protrombina mutação
◦Hemocisteína
◦Proteína S
◦Proteína C
A presença dessas alterações no sangue das mulheres sugere causas imunológicas ou trombofilias. Os tratamentos variam de ingerir uma simples aspirina infantil até tomar medicamentos mais sofisticados, como a heparina, corticoides e imunoglobulina injetável.
É fundamental salientar que essa tecnologia não representa garantia no sucesso para a obtenção da gestação e sim uma nova alternativa para aqueles que até o momento não tiveram sucesso em tratamentos anteriores.
Endometriose
A associação da endometriose com a fertilidade tem sido alvo de discussão há muitos anos. Os debates em torno das proporções com que esta doença afeta a capacidade de a mulher ter filhos têm causado, por muitas vezes, um vaivém nas condutas e tratamentos médicos. Todos os tipos e graus de endometriose podem influenciar a fertilidade, entretanto, frequentemente o diagnóstico não é tão evidente e fica como última opção na pesquisa, entre outras causas de infertilidade.
Em alguns casos essa demora pode ser causada pela inexistência de sintomas, ausência das queixas clínicas e falta de evidências laboratoriais dos exames de sangue e do ultrassom endovaginal. Muitas vezes somente após passar certo período, no qual foram realizados tratamentos sem sucesso, é indicada a videolaparoscopia, que conclui o diagnóstico. A espera por esse esclarecimento atrasa a concepção e prolonga o sofrimento do casal. A endometriose pode atrapalhar o resultado de gravidez mesmo nos programas de fertilização in vitro, e por isso, após a falha desses tratamentos, tal possibilidade de diagnóstico deve ser avaliada, mesmo na ausência de sintomas. Temos observado uma taxa maior de gravidez em pacientes com sintomologia inexpressiva que realizam a videolaparoscopia quando comparada com aquelas que não fizeram e, por isso, acreditamos muito na importância desse diagnóstico.
A endometriose causa infertilidade pelos seguintes efeitos:
◦influencia os hormônios no processo de ovulação e na implantação do embrião;
◦altera também o hormônio prolactina e as prostaglandinas, que agem negativamente na fertilidade;
◦provoca alterações imunológicas – alterações celulares responsáveis pela imunologia do organismo (células NK, macrófagos, interleucinas etc.);
◦interfere na receptividade endometrial – o endométrio, tecido situado no interior da cavidade uterina, local onde o embrião se implanta, sofre a ação de substâncias produzidas pela endometriose (ILH e LIF – leukemia innibitory factor), que atrapalham a implantação do embrião;
◦pode interferir no desenvolvimento embrionário e aumentar a taxa de abortamento.
Quadro resumo
RESUMO DA PESQUISA COMPLEMENTAR POR FALHA DA FERTILIZAÇÃO IN VITRO
Embrião - idade
- zona pelúcida (Assisted Hatching)
- fragmentação do DNA do espermatozoide
- alterações cromossômicas (PGD-FISH ou aCGH)
- protocolos de estimulação ovariana
- Super ICSI ou IMSI (Intracytoplasmic Morfologically Select Sperm Injection)
Útero / Endométrio - miomas
- aderências
- pólipos
- endometrite
- endométrio fino
- hidrossalpinge
- transferência dos embriões
- problemas do endométrio
Sistema Imunológicos - - Cross Match
- Trombofilias
Endometriose - peritoneal
- ovariana
- profunda infiltrativa
Perspectivas futuras Anexina-V, Anti-anexina-V, Citocinas Th1 e Th2, Glicodelina-A e IGFBB-L, Vitamina D, HLA-G (human leukocyte antigen-G – já é uma realidade, mas ainda necessita de mais estudos), Embrioscópio (é uma incubadora que analisa a evolução dos embriões no laboratório através de fotografias repetidas a cada 20’), INVOcell (a fertilização ocorre dentro de uma cápsula colocada dentro da vagina) e a SEED (Sub Endometrial Embryo Delivery).
Conclusão e novas perspectivas
Conclusão e novas perspectivas
A avaliação das falhas de tratamentos por fertilização in vitro é muito complexa e deve ser individualizada para cada casal. Muitos pacientes, ao terem um novo diagnóstico que talvez justifique o insucesso dos seus tratamentos, perguntam a si mesmos e a seus médicos por que essa iniciativa não foi tomada antes que ocorressem fracassos sucessivos. É importante enfatizar que vários desses exames são alvo de controvérsias e discussões no mundo inteiro. Existem ainda outros como a dosagem da Anexina V, Anti-anexina V, Citocinas Th1 e Th2, Glicodelina-A e IGFBB-L, HLA-G (human leukocyte antigen-G – que ajuda selecionar o melhor embrião), Embrioscópio (é uma incubadora que analisa a evolução dos embriões no laboratório através de fotografias repetidas a cada 20’), INVOcell (a fertilização ocorre dentro de uma cápsula colocada dentro da vagina) e a SEED (Sub Endometrial Embryo Delivery – uma mini câmera é inserida dentro do útero no momento da transferência para se localizar o melhor local para a implantação), que têm indicações restritas mas talvez, num futuro próximo, possam ser utilizados. Muitos questionam o real valor de alguns desses diagnósticos e técnicas e se realmente justificariam o fato de não ter ocorrido a gravidez. Por isso não é todo profissional que concorda em solicitá-los e, quando o fazem, deixam como uma opção mais remota. Cada médico tem a sua experiência profissional e obedece rigorosamente o conceito da "medicina baseada em evidências" e por isso nem sempre valoriza esses tratamentos. Entretanto, muitos deles, que “ainda não têm evidências”, mas poderão ter no futuro, têm proporcionado, no presente, resultados positivos de gravidez. Estamos atentos a todas as novidades que venham para ajudar os casais a construírem uma família.
"A nossa missão é fazer o que há de melhor para aqueles que desejam ter filhos e não conseguem naturalmente."
Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi
Faça uma revisão dos seus hábitos
Cuidados Durante o Tratamento
Algumas das substâncias presentes no meio ambiente e algumas atitudes podem prejudicar o processo de fertilização. Hábitos inadequados, se ainda não tiverem sido corrigidos, devem ser evitados ao máximo, tanto pela mulher quanto pelo homem.
Algumas dicas...
Hábitos (www.ipgo.com.br/fumo)
Café – um cafezinho por dia é o máximo permitido.
Fumo (de qualquer tipo) – já devia ter parado há tempos, mas se ainda não o fez, este é o momento. Se possível, para sempre. O fumante passivo também é prejudicado, por isso evite ambientes com muitos fumantes.
Seja cauteloso com os alimentos coloridos, medicamentos ayurvédicos da índia e algumas ervas chinesas, que podem conter substâncias tóxicas.
Tenha uma alimentação saudável. Bebidas “diet” e alimentos “light” são permitidos.
Reduza o consumo de alimentos gordurosos como o hot dog, manteiga, frituras e alguns peixes de água doce que podem conter a dioxina, uma substância tóxica presente na atmosfera que, através do ar e da água, aloja-se na gordura dos animais que são usados para produzir esses alimentos.
Beba água. Procure beber pelo menos oito copos por dia. Isso ajudará a manter seu metabolismo com melhor atividade.
Comida japonesa (sushi, sashimi) – é permitida!
Bebidas Alcoólicas (www.ipgo.com.br/alcool)
Permita-se no máximo o “gole roubado” do copo do seu marido ou de alguém de sua intimidade. O homem também deve restringir a bebida. Caso contrário, se isso não for possível o limite é: meia taça de vinho ou meia caipirinha, ou meia dose de wisky ou meia lata de cerveja – e só duas vezes por semana.
O que pode ajudar
Fontes de alimentos recomendáveis
Vitamina E óleo de gérmen de trigo, óleo de girassol, nozes, amendoim e brócolis
Vitamina C laranja, brócolis, couve e couve-flor
Ácido fólico - nozes, soja, queijo, ovos, brócolis, espinafre, aspargos, vagem branca, leguminosas, ervilha, suco de laranja, laranja, banana, morango, pão integral, grapefruit.
Zinco cereais integrais, carne de peru escura, ostra, frutos do mar, gérmen de trigo, ovo, abóbora, avelã e outras nozes, feijões, levedo de cerveja, cebolas
Cálcio leite, iogurte, queijo, nozes, gergelim, ervilha, feijão, lentilha e vegetais de folhas verdes
Ferro carne vermelha, carne de aves, ovo, gema de ovo, ervilha, lentilha, feijão, vegetais com folhas verdes escuras, frutas secas, ameixas, grãos integrais, levedo de cerveja
Cuidados pessoais:
Maquiagem, shampoos e algumas loções que contenham Phthalates Bisphenol e Tolueno podem ser tóxicos ao sistema reprodutivo. Cuidado!
Cabelos:
Só são aconselháveis as seguintes marcas de tonalizantes ou alisantes:
Color Touch
Hena
Loving Care
Casting
Luzes só de toquinha (balaiage)
Depilação: são permitidos Rolon, Veet e Nudit.
Descolorantes: permitidos
Escova definitiva e progressiva NÃO são permitidas
Tenha cuidados com o contato com inseticidas e pesticidas, em casa e no jardim. Eles podem estar presentes na casca de algumas frutas e por isso devem ser bem lavadas ou descascadas. Evite ambientes que foram dedetizados há pouco tempo.
Os produtos de limpeza são tóxicos e biodegradáveis. Cuidado com a exposição excessiva.
Evite o uso de florais e fragrâncias que prejudicam o meio ambiente.
Alguns brinquedos e adornos de plástico ou borracha podem conter substâncias tóxicas, como o chumbo.
Se você não está habituado a fazer exercícios, este também não é o momento de iniciá-los. Se você já tem o hábito, tome alguns cuidados.
Só é permitido fazer exercícios leves: caminhada, ioga, alongamento ou natação por 30 minutos de três a quatro vezes por semana. Corrida, nem pensar!
Musculação está proibida, pois durante os exercícios o sangue do organismo é direcionado para os músculos, diminuindo a circulação sanguínea para órgãos reprodutores.
Relações sexuais
Liberadas até segunda ordem. Durante a indução da ovulação é permitido até os folículos alcançarem a dimensão média máxima de 16 mm.
Viagens
Durante a indução só viajem para lugares no máximo 100 km distantes, ou cujo trajeto leve uma hora de avião. Apos a transferência de embriões, fique pelo menos três dias na cidade. Em casos especiais, deverá ser utilizada a mesma regra do período de indução: máximo de 100 km de carro ou uma hora de avião.
